——主持人：倾听民声，反映民意。听众朋友，上午好！今天是2026年8月13日星期四，上午10点，您正在收听的是龙门电台《行风热线》节目，今天上线的嘉宾是——县医疗保障局党组书记、局长古继添。当今社会，基本医疗保险发挥的作用越来越显著，它通过参保缴费的方式，为参保人员提供基本医疗费用的保障。在这次节目中，我们就医保政策、经办服务以及大家比较关注的问题进行交流，希望能帮助大家更好地理解和享受医保惠民政策。同时，也欢迎各位拨打节目热线：7788912与上线嘉宾进行互动交流。搭建起政府和群众沟通的桥梁，行风热线直播室与您共同关注。——节目预告——

　　主持人：这期节目，我们邀请到了县医疗保障局党组书记、局长古继添，您好，古局！欢迎做客行风热线直播室节目。

　　古局：主持人好！各位听众朋友，大家好，我是龙门县医疗保障局党组书记、局长古继添。今天，很高兴能走进直播间与大家交流，共同探讨群众关心的医保热点、难点和重点问题，希望通过这次对话，能广泛听取大家的宝贵意见，以便我们及时改进工作，进一步提升我县医保服务质量和群众满意度，谢谢。

　　主持人：古局，非常感谢您的到来。我们都知道，基本医疗保险不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，与我们的生活息息相关。医疗保障部门作为相关政策的载体，能不能请您详细为听众朋友介绍一下县医疗保障局的基本情况和主要职责？

　　古局：好的，各位听众朋友，借《行风热线》节目的平台，我向大家介绍一下县医疗保障局的基本情况和主要职责。

　　县医疗保障局于2019年3月成立，为县政府工作部门，设3个内设机构，分别是办公室、待遇保障和医药管理股、基金监管和政策法规股，并设立下属事业单位县医疗保障事业管理中心。

　　县医疗保障局主要承担医疗保险筹资和待遇、医疗救助、医药服务管理、医药价格和集中采购、医保基金监管以及医疗保障经办服务等方面工作。近几年来，我们立足保障民生、服务大局，坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打击“假的”、帮扶“弱的”，不断提升群众的获得感、幸福感和安全感。

　　1.主持人：感谢古局的详细介绍。据了解，从9月份起，又要开始2027年的居民医保征缴工作了。对于这个参保工作，有部分听众认为，医保年年缴费，平时很少生病，算不算亏？关于这一点，您是怎么看的？

　　古局：每到城乡居民医保集中缴费期，网上总会出现相似的讨论，不少群众吐槽，我都从来没有享受过医保报销，这笔钱白白上交，是不是很亏？而且抱有这种想法的人不在少数。有人觉得，既然很少看病，不如断缴医保，省下这笔钱存起来；还有一些家长，犹豫要不要给身体健康的孩子停缴居民医保。

　　我们要纠正一个错误观点：衡量基本医疗保险的价值，不能简单以“当年报销金额”论“是否合算”。医保的核心功能在于化解大病带来的灾难性医疗支出风险。面对重疾，治疗费用动辄数万乃至数十万元。持续参保，既是践行“我为人人、人人为我”的互助共济精神，更是为自己和家人构筑一道健康防线。平时未发生报销，说明我们身体健康，这是最好的局面；倘若不幸遭遇疾病，医保基金将按规定分担高额费用，成为应对风险的最大底气。只看眼前缴费未见回报，而忽视未来不可预知的风险，这种认知既不符合保险“风险共担”的基本原理，也低估了医保制度对防止“因病致贫”的关键作用。

　　还有，不少人想出一个所谓的“省钱办法”：今年身体好，暂停缴费；感觉身体变差，再重新参保。这个做法看上去省钱，实际上暗藏不少隐患。第一，居民医保设置等待期。非集中缴费期参保，需要等待3个月才能享受医保待遇。在等待期看病医药费全部自费，医保基金不予报销。第二，医保无法“即时激活”。疾病不会等你办好医保再来。在医保断缴期间，所有疾病风险都由自己承担。第三，断缴后再参保居民医保，每断缴一年就增加一个月等待期。

　　最后还有一点，不少群众不熟悉医保政策，只会在住院的时候想到使用。普通门诊、门诊特定病种、大病保险、异地就医备案，很多人完全不了解。在社区门诊就医明明可以报销医药费，却全程自费；患有慢性病，不知道办理特定门诊，常年自费买药。每年按时缴费，却没能用好医保政策，自然更容易产生“白白交钱”的想法。群众可以前往县医保中心、各乡镇党群服务中心领取相关的宣传资料，可以在网上关注“惠州医保”微信公众号，也可以致电给我们，了解更多的医保政策，充分享受医保的权益，避免缴了医保却因不懂政策没有享受待遇。

　　9月过后，2027年度居民医保征缴工作就要开始了。在此呼吁大家，积极参保，不要断保。“集中参保别错过，断保再续划不来，补齐欠缴还等待”。

　　2.主持人：最近看到一个新闻，报道说有人刷医保个人账户760元买了一粒片仔癀，中介给了他220元。对于这个新闻，请问您是怎么看的？

　　古局：主持人，这个新闻我也认真关注了。当前，可能不少参保人认为医保个人账户可随心所欲支配，因此用个人账户购买日用品、套现，甚至出借给中介牟利，这是违规使用医保基金的行为，要受到相关处罚。国家、省、市医保部门对个人账户的使用范围作了相关规定，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　在报道中也发现了一种新型套现手段。不同于门店串换日用品、配镜套刷医保等旧模式，不法分子利用亲情账户线上绑定承诺制的空子，把医保共济的惠民政策玩成“共谋”产业链。在门诊共济改革实施前，职工医保个人账户资金存在部分沉淀，为优化职工医保个人账户资金配置，缓解家庭成员间医疗费用负担不均衡的问题，国家持续推进门诊共济改革。通过将个人账户使用范围扩展至配偶、父母、子女，并逐步拓宽亲情账户绑定及跨地区使用场景，旨在盘活存量资金，增强家庭内部的互助共济功能，切实减轻家庭成员就医购药的自付费用压力。此次曝光的乱象表明，医保好政策的惠民性正面临安全性考验。

　　最后，在报道中，一笔760元的医保刷卡消费，参保人实际到手仅200余元。于公，套现资金若涉及骗取统筹基金，则已构成诈骗罪；即便是套取个人账户余额，也属于违规使用看病钱、救命钱。于私，相当于提前消耗了个人未来的医疗保障储备，最终受损的仍是参保人自己。为此，有必要向大家重申，医保账户结余是个人未来就医的应急储备，低价套现看似眼前获利，实则透支了未来医疗保障。希望大家从长远出发，彻底斩断医保套现的黑手，让包括亲情账户资金在内的每一分钱，都用在医疗保障的实处。

　　3.主持人：大家都知道“一分钱一分货”这个道理，比如以前一盒头孢几十块，集采后几块钱，又比如，以前进口降压药两三百，现在仿制药几块钱，所以一些听众在担心质量问题，集采药真是“质优价低”吗？

　　古局：2019年以来，国家组织了药品集中带量采购，这是一项惠民利民的好政策，群众都能享受这项政策带来的红利。药品集中带量采购是由国家出面直接跟药企谈，用“保证采购量”换“最低出厂价”，没有中间商赚差价，没有回扣，价格自然就下来了。所有进入集采的仿制药，必须通过国家一致性评价，也就是说，它的药物活性成分、有效剂量、给药途径和体内吸收代谢情况，必须和原研药一模一样。同时，国家相关部门还采取了建立入围标准、信用评价制度、签订协议等多项监管措施来保障采购药品的质量，所以说，集采只挤掉价格水分，不降低药品质量。

　　4.主持人：现在国家都在提倡鼓励生育，那么在医保方面有哪些好政策好措施呢？

　　古局：国家提倡鼓励生育是一项重大的民生战略，我们医保部门积极响应国家号召，全面助力建设生育友好型社会。一是产前检查有保障。在市内选定的产前检查定点机构发生的符合诊疗规范的门诊产前检查（含产后42天的检查）政策内费用，参保职工由职工医保统筹金全额支付，不设起付线、封顶线，报销比例为100%；参保居民门诊产前检查政策内费用，报销比例为75%，支付限额为1000元。办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行；临时外出就医人员在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干（不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇），标准为500元。

　　二是生育分娩有报销。参保职工在本市行政区域内定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，连续缴纳职工医保费满6个月后（不含6个月），报销比例为100%。参保居民在本市行政区域内定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，一级医院报销100%，二级和三级医院报销90%，生孩子基本不花钱。我市参保职工未就业配偶，可按规定享受生育医疗费用待遇。

　　三是产后参保职工享受生育津贴。根据《广东省职工生育保险规定》，用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工可享受生育医疗费用和生育津贴待遇。职工未就业配偶和灵活就业人员分别按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。参加生育保险的人员可按规定享受生育津贴。2025年10月1日后，生育或施行计划生育手术，经单位同意申请生育津贴可发放至参保职工的银行账户。

　　四是将辅助生殖项目纳入基本医保支付范围。自2024年10月1日起，我市将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务价格项目纳入基本医疗保险支付范围。不孕不育辅助生殖技术治疗门诊医疗费用年度限额为1万元，报销比例为职工95%、居民75-95%。

　　5.主持人：我们留意到市医保局的官网上公示了惠州市首批长期护理保险定点护理服务机构名单。关于这个长期护理保险是怎么回事，相信很多听众都感兴趣，您能详细说一下吗？

　　古局：上世纪90年代到本世纪初，我国相继建立了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等五项社会保险制度，如今，长期护理保险制度作为“第六险”正式纳入国家社会保险体系。为什么要建立长期护理保险制度？随着我国近年来人口老龄化加速和家庭小型化日益普遍，“一人失能，全家失衡”的问题显得格外突出。长期护理保险主要是为长期失能人员提供基本生活护理服务和与之密切相关的医疗护理服务的保险，旨在为因年老、疾病或伤残导致生活不能自理的人提供经济补偿和生活照护，减轻家庭和社会负担。

　　目前，我市长护险制度还在制定中，我县已经按照工作安排，公开遴选了6家定点长护服务机构，其中4家为机构护理，2家为居家护理，为下来长护险制度落地做好充分准备。长护险制度落地首年，参保范围为职工医保参保人员，预计居民医保参保人从2028年开始参加。我市长护险出台后，我局将加大政策宣传培训，确保长护险政策落地见效。

　　主持人：先休息一下，半点报时和广告之后，继续《行风热线直播室》。

　　——半点报时、广告

　　主持人：各位听众，您正在收听的是龙门电台《行风热线直播室》节目，今天上线的嘉宾是——县医疗保障局党组书记、局长古继添。在这次节目中，我们就医保政策、经办服务以及大家比较关注的问题进行交流，希望能帮助大家更好地理解和享受医保惠民政策，欢迎各位拨打节目热线：7788912与上线嘉宾进行互动交流。

　　6.主持人：我们在网上看到一则新闻，是事关我们县的。新闻说，广东惠州龙门县有位梁小姐，2021年底出了一场交通事故，医保基金按规定垫付了医疗费。可四年后，也就是在2026年7月1日，梁小姐收到医保局的追偿通知书，要求她全部还回当年医保基金垫付的医疗费。这是怎么回事呢？

　　古局：我们先把这个案子说一说。事情发生在2021年12月15日，上述梁某跟刘某两人发生了机动车交通事故，造成人员受伤，由医保基金先行垫付了医疗费约45万元。按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。这就是说这车祸是谁的责任，医疗费就该谁出。如果属于肇事方的责任赔偿，医保就不该替你掏这个钱。那为什么当时医保又给报了呢？因为《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。所以上述案子中发生的那笔治疗费用就由医保先行支付了。但同样是根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条：基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。也就是说，垫付之后医保有权向事故责任人追偿。这个机制设计的初衷很朴素：出了事，人先治，命先救，不能因为肇事方跑路或者扯皮，就让伤者在医院里干等着。但救完了，该谁的责任谁背回去，不能把本应由肇事者承担的赔偿，变成全体参保人来买单。

　　医保在这个案子里扮演的角色，就像是一个“先帮你付了”的中间人，是帮忙的，不是送钱的。事后再找责任人把钱追回来，这叫“把账捋顺”。梁小姐作为事故责任人之一，被追偿，法律依据就在这里。说到底，医保基金就是个“大家的钱大家守”的逻辑，每一笔不该出的钱流出去，就意味着本应属于所有人的保障少了一分。

　　（主持人：接下来的时间，我们将接听群众来电。欢迎听众拨打我们的节目热线：7788912，与直播间的嘉宾进行互动。）

　　听众问题1：这位领导，您好，我是外地来龙门务工人员，户口在外省，之前没有在龙门买过医保，现在我想为自己和家人购买医疗保险，请问怎样购买？

　　古局：这位听众朋友您好，首先欢迎您来到龙门生活！您这个问题问得很及时，关系到您和家人在龙门工作生活的切身保障。给您吃个定心丸，现在政策很友好，外地户口在咱们龙门也能买医保，不受户籍限制。根据您的不同情况，主要有两种参保方式：

　　一、如果您在龙门有工作单位

　　那就简单了——直接由您所在的企业或单位统一为您缴纳职工医保，个人承担的部分每月从工资里代扣即可。这是最常见也最省心的方式。

　　二、如果您是灵活就业人员（比如打零工、做小生意、跑网约车、送外卖等）

　　只要您在法定劳动年龄内，就能够以灵活就业人员身份参加职工医保。办理也很方便，持本人有效身份证件和广东省就业登记证明到龙门县税务部门办税服务厅窗口办理，或者通过“粤税通”微信小程序线上办理。

　　最后，如果您想给家人也买上医保，您参加了我市的职工医保，您的随迁子女（学龄前或在我市中小学就读的）可以按规定参加居民医保。如果您的家人（如配偶、父母）在龙门长期居住但未就业，只要办理了居住证，也可以参加居民医保。带上身份证和居住证，到居住地所在的镇街党群服务中心医保窗口或者通过“粤医保”微信小程序线上办理参保登记，完成后通过“粤税通”等渠道缴费即可。

　　最后给您提个醒：医保参保一定要走官方渠道，不要相信网上或中介所谓的“代办”“代买”服务，那些很多是骗局，不仅可能骗钱，还可能让您的参保记录无效。咱们医保部门从不收取任何代办费。

　　如果您还有不清楚的地方，欢迎随时拨打龙门县医保中心咨询电话：0752-7888716，我们随时为您解答！祝您在龙门工作顺利、生活愉快！

　　听众问题2：我儿子刚出生没多久就住院了，请问如何参保，医疗费用怎么报销？

　　古局：这位听众朋友您好！首先恭喜您家里添了新成员！您完全不用着急，惠州医保有专门的“新生儿出生即参保”政策，专门解决宝宝刚出生来不及办医保的问题！

　　首先明确一点，根据省、市的医保政策，新生儿出生后180天内，监护人凭出生医学证明就可以办理居民医保参保缴费，不受户籍地限制，非惠州户籍的新生儿同样可以办理。不需要户口本，也不需要居住证。同时，只要在新生儿出生180天内完成参保缴费，从出生之日起发生的合规医疗费用，医保都可以按规定报销。也就是说，您儿子这次住院的费用，只要在180天内把医保办下来，就能追溯报销。

　　线下办理，带上出生医学证明，到龙门县医保中心、各镇街党群服务中心医保窗口现场办理。线上办理，可以通过微信小程序“粤医保”办理。

　　出院前已参保缴费，在医院直接结算，支付自付费用就行。如孩子已经出院、垫付了医疗费用也没关系，在市内住院的，在办好参保后带上发票到医院重新结算，医院退回垫付费用；在市外住院的，带上收费票据、费用清单、病历资料、孩子的有效身份证件、父母一方的社保卡，到参保地党群服务中心医保窗口办理手工零星报销即可。

　　您孩子的住院费用，只要在180天内完成参保，就能按规定报销。建议您尽快参保缴费，早办早安心！如果还有不清楚的地方，欢迎随时拨打龙门县医保中心咨询电话0752-7888716，我们会耐心为您解答！

　　听众问题3：您好，我长期在农村居住，家里老人患有高血压、糖尿病，听说可以办理一个叫门特的东西，然后可以报销，请问是怎么回事？

　　古局：这位听众朋友您好！您听说的“门特”没错，全称叫 “门诊特定病种”。比如高血压、糖尿病这种需要长期吃药控制的慢性病，如果办了“门特”，以后在门诊拿药，医保能报销大部分费用，就能省下一大笔长期吃药的费用。

　　第一步，先看病，再申请。您需要带老人及老人的身份证或社保卡以及相关的病历或检查报告，到门特定点机构（比如我们龙门县人民医院就有这个资格）门诊专科医生进行诊断。如符合办理“门特”条件的，医生会帮您填报《门诊特定病种待遇认定申请表》。

　　第二步，医院审核，直接备案。只要医生和医院审核通过了，医院医保办会直接在医保系统里办好备案，省得您再跑去医保局。

　　第三步，选好医院，直接报销。办好后，您或家人要选定符合条件的定点医疗机构作为本人的门特定点机构，原则上不超过3家，在选点的医院看门特就可以享受医保报销。现在医院缴费也很方便了，直接在手机出示医保码就能完成报销，医保报销的部分会自动扣除，您只需要支付个人自付费用即可。

　　如果还有不清楚的地方，也欢迎随时拨打我们龙门县医保中心的咨询电话：0752-7888716，我们会耐心为您解答！

　　主持人：好，听众朋友们，由于时间关系，本期行风热线节目到这里就要结束了。接下来请古局就本次节目做一下简要总结。

　　古局：今天很高兴来到“行风热线直播室”，与听众朋友就医保政策进行沟通交流，今天的《行风热线》节目尽管只有短短一个小时，但意义及作用重大。通过热线这个载体，增强了我们医保部门和群众的互动交流，我们希望通过今天听众朋友的宣传，让您身边的人进一步了解医保工作，共同促进我县的和谐稳定和行业发展。因为时间关系，和很多观众朋友没有交流，如果您有什么意见和建议，有什么困难和问题，您可以到县医保部门当面反映和交流，也可以拨打我们的咨询电话7888760或7888716。希望听众朋友们以后继续以各种方式与我们进行交流互动，多提宝贵意见，共同把我们县的医保工作推上一个新的台阶，我们相信，在你们的参与和支持下，会发展得更好。谢谢各位听众朋友，谢谢主持人。

　　主持人：好的，再次感谢县医疗保障局的古继添局长做客《行风热线》节目，同时也感谢听众朋友的收听、参与和陪伴，本期节目就到这里，感谢收听，下期节目再见。

　　节目结束后接受记者采访：

　　记者：古局，您好，医保工作事关群众切身利益，请问下来县医疗保障局要开展什么工作?

　　古局：今年是“十五五”开局之年，县医疗保障局坚持围绕中心、服务大局，助力“百千万工程”和环南昆山—罗浮山引领区建设，重点抓好四个方面工作：一是落实长期护理保险制度。加强与上级部门对接，全面推动政策落地的同时，加强定点服务机构管理，规范服务行为，确保护理服务专业适宜。二是提速全民参保扩面工作。落实居住地和就业地参保政策，重点突破外卖骑手、网约车司机、快递员等新业态从业人员参保限制，实现“应保尽保”。三是保持医保基金监管高压态势。常态化开展整治工作，紧盯重点领域、重点主体，严查各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。四是持续优化医保便民服务。以县总医院医保帮代办服务为样板，推动更多医保事项到基层办理，提升基层医保服务站点覆盖率，把医保便民小站建成群众身边的“暖心站”。