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龙门县“10·2”一般事故调查报告

  2020年10月2日上午5时55分许,位于龙门县平陵街道中心市场9街A栋A3户一民宅发生一起燃气爆炸事故,导致1人死亡1人受伤,周边房屋门窗和汽车受到不同程度损坏。

  事故发生后,县领导高度重视,县委书记陈伟良,县委副书记、县长段致辉分别在第一时间作出指示,要求全力抢救伤者,做好善后工作,要举一反三,立即组织全县开展燃气使用安全大检查。县委常委田裕东、副县长魏燕雄等同志第一时间赶赴现场处置工作。县委常委、常务副县长叶育强指示县安委办立即组织相关部门和属地街道做好事故原因分析,指导应急救援工作。

  根据国家和省有关法律法规规定,为进一步查明爆炸原因和事故性质,防止类似事故再次发生,全力营造平稳、安定的大环境。县政府于2020年12月4日专门成立了以县安委办主任、县应急管理局局长为组长,县纪委监察委、县公安局、县住房城乡建设局、县市场监管局、县消防救援大队、县应急管理局、平陵街道办等有关部门为成员的龙门县“10·2”一般事故调查组。

  事故调查组通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家进行现场技术分析,基本查清了事故发生经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质,并提出了相关的处理建议和防范措施,现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  黄道荣民宅位于龙门县平陵街道中心市场9街A栋A3户,建筑物持有人为黄道荣,使用人是黄道荣。黄丽芬(屋主黄道荣妻子)于2003年12月8日,利用该栋房屋一楼注册了龙门县平陵镇奇特早餐店,工商营业执照4413246000*****,经营范围:早餐制售(凭有效餐饮服务许可证经营),注册资本:300元人民币。“10·2”事故发生前两周,因黄丽芬摔伤、脚部行动不便,暂停了早餐店的生产经营活动。

  二、事故发生经过和救援情况

  (一)事故发生、经过

  2020年10月2日上午5时55分许,在平陵街道中心市场9街A栋A3户的三层房屋,屋主黄道荣起床后从三楼下到一楼,开启电灯开关时,由于房屋一楼厨房位置的燃气炉具设备陈旧损坏,加上屋内人员未正确使用燃气设备和进行安全现状检查,造成瓶装燃气从胶管接头处或在炉头位置持续泄漏,在一楼厨房和大厅内的密闭空间积聚并达到爆炸极限,引发闪爆。

  (二)事故救援情况

  10月2日6时03分,县消防救援大队龙城消防救援站接报后,迅速出动2辆消防车,10名消防指战员于6时25分抵达事发地进行处置,县消防救援大队全勤指挥部遂行出动。同时,县委常委田裕东、副县长魏燕雄等同志和平陵街道主要负责同志、分管应急管理和消防救援工作的分管领导,以及县公安、应急管理、住房城乡建设、市场监管、卫生健康等部门负责人迅速抵达现场进行事故救援及处理。

  随后,平陵街道办迅速成立由党工委副书记、街道办主任赖亮珊任组长,各分管领导为副组长,综治办、安监所、城建办等部门人员组成的事故处理指挥部,统筹调度、周密安排,并成立了现场维稳、现场隐患处置、后勤保障、医院保障等4个应急工作小组。各小组均安排1名平陵街道领导班子成员协调跟进,有序开展伤员救治工作和现场处置工作。

  (三)医疗救治情况

  事故发生后,县120急救中心于2020年10月2日6时03分接到群众报警电话,6时12分急救车及医护人员抵达现场进行伤员救援。现场受伤人员于6时40分送达县人民医院急诊科进行救治,情况如下:

  1.黄道荣,男,55岁,住平陵街道中心市场9街A栋A3户,身体因燃气着火造成全身烧伤一至二度面积50%,经送往县人民医院急诊科初步医疗处理后,迅速转送市中心医院进一步治疗,9时45分黄道荣安全送抵市中心医院并完成了交接。后经市中心医院抢救无效于2020年10月2日13时许临床宣告死亡。

  2.徐文辉,男,39岁,住平陵街道中心市场9街,因爆炸冲击波造成头部多处擦伤,右肩钝挫伤送院治疗,经医院对伤者进行头颅、胸部、上腹部CT检查,未发现新生病灶。现身体康复出院。

  (四)应急救援情况评估

  在此次事故中,县消防救援大队行动迅速,第一时间控制灾情,疏散周边群众,避免了事故的进一步扩大,县卫生健康部门能够在接警后第一时间赶赴现场做好医疗救护工作,另外,县公安、应急管理、住房城乡建设、市场监管等部门和平陵街道办接报后,按照程序第一时间赶到事故现场了解并上报有关情况。

  经评估,本次应急救援未造成二次事故及群体事件,处置及时得当。

  三、现场勘验情况

  经县应急管理、住房城乡建设、市场监管等部门对爆炸现场进行现场勘查发现,该房屋是一栋三层钢筋混凝土建筑物,一楼房屋建筑面积约36.15m²,房屋布局整体呈正方形,屋门朝南,一楼大门的东侧位置设置有一座水泥红砖结构的柴火灶,现场勘查未发现柴火灶位置有燃气炉头、管线、燃气瓶等餐厨设备;在一楼房屋内的楼梯间位置设置有一个约2m²的简易厨房,厨房内放置大量餐具和1瓶15kg液化石油瓶,石油气瓶经一条约1.5米红色燃气软管连接到一具台式双灶燃气炉,该台式双灶燃气炉具质量残旧破损情况严重,无法辨识合格证书和生产日期等信息,软管与气瓶连接位置有松脱的迹象。爆炸造成一楼房屋内物品不同程度损坏。

  勘验结论如下:1. 经勘查现场爆炸情况,中心市场9街A栋A3户一楼厨房现场未设置可燃气体报警装置,厨房内未设置独立燃气储存间;2. 经现场清理出的气瓶初步检测,爆炸现场清理出的4具燃气钢瓶原始标志、瓶体外表、阀座、焊缝、瓶阀等部位均符合国家标准;3. 根据现场勘查,中心市场9街A栋A3户一楼厨房及周边区域是事故受损严重的地方,厨房和楼梯间实体墙发生严重损坏,室内物品不同程度损坏,可以判断厨房是爆炸的核心区;4. 从现场调查询问了解和掌握的基本情况推断,事发当天(10月2日)上午,中心市场9街A栋A3户屋内厨房燃气炉具由于设备陈旧损坏,加上屋内人员未正确使用燃气设备和进行安全现状检查,造成燃气从胶管接头处或在炉头位置持续泄漏,在一楼厨房和大厅内的密闭空间积聚并达到爆炸极限,因屋主起床下楼时启动照明开关引发闪爆;5. 中心市场9街A栋A3户房屋一楼通往二楼、三楼楼梯间无设置防火防爆门;6. 现场爆炸冲击波造成平陵中心市场九街的周边房屋门窗受到损坏。

  四、事故伤亡及经济损失情况

  截至2020年10月2日14时许,平陵街道“10·2”燃气闪爆事故造成1人死亡,1人受伤,据统计,该起闪爆事故直接经济损失约人民币60万元。

  五、事故原因及性质

  为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,经对爆炸现场进行详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

  (一)事故原因分析

  经对事故发生爆炸的燃气钢瓶进行查阅有关检测检验报告和技术分析,认定爆炸现场清理出的4具燃气钢瓶原始标志、瓶体外表、阀座、焊缝、减压阀等部位均符合国家标准。排除了因燃气钢瓶老化失效致使燃气泄漏造成爆炸的原因。

  从爆炸现场周边区域受损严重程度判断中心市场9街A栋A3户一楼厨房是爆炸的核心区,调查人员在事故现场一楼厨房提取到连接燃气瓶高压伐表的胶管接头存在松脱情况,爆炸的核心区提取到的燃气炉具陈旧有损坏,从了解掌握的基本情况判断燃具的胶管接头处或在燃气炉头位置存有隐患导致发生泄漏。

  1.事故直接原因:经调查和勘验认定,事发前黄道荣房屋一楼厨房内的燃气泄漏,造成燃气从胶管接头处或在炉头位置持续泄漏,泄漏的燃气扩散到空间相对狭小、密闭、且无通风和无泄漏报警设施的屋内,较快地达到了爆炸极限范围,遇到电气设备启动或者停止产生电火花发生闪爆。现场发生爆炸后,爆炸冲击波造成周边1人受伤及平陵中心市场九街的周边房屋门窗和周边停放车辆损坏。

  2.事故间接原因:平陵街道中心市场9街A栋A3户房屋燃气用户安全意识淡薄,未正确使用燃气设备(无拧紧燃气瓶阀),未及时发现室内燃气泄漏,未及时采取措施防止爆炸事故发生。

  (二)事故性质

  经事故调查组调查认定,龙门县平陵街道“10·2”燃气爆炸事故,由于燃气发生爆炸时,现场不属于生产经营活动或与生产经营活动直接相关的行为,该起事件属于非生产安全责任事故。

  六、相关单位履职情况

  (一)县住房城乡建设局

  2019年以来,县住房城乡建设局认真贯彻落实上级有关安全生产和燃气安全工作的部署,牢固树立安全发展理念,不断推进燃气存储和销售经营场所安全生产基础建设,全面排查治理城镇燃气行业安全生产隐患,狠抓安全生产各项工作措施的落实,一是2019至2020年期间,与全县3家供气企业、46家供应点签署《安全生产责任书》,层层落实燃气安全主体责任;二是全面开展燃气行业领域主要负责人和安全管理人员安全生产培训教育;三是制定2019年度和2020年度燃气安全生产督查检查计划,对龙门县辖区内的燃气经营场所开展全覆盖检查;四是开展燃气安全生产专项检查,2019至2020年期间共开展专项整治13次,出动检查人员990人次,发出检查文书350余份,发现隐患140处,作出责令限期整改指令书6份,及时复查率100%,依法打击“黑气”和违法经营燃气案件2起,并依法移交综合执法部门进行处罚,落实了闭环管理;五是及时组织指导燃气企业开展燃气安全应急救援演练和开展燃气安全宣传活动,通过户外宣传、入户派发安全手册,入校园举办燃气使用安全讲座等方式,进一步提高居民安全用气常识普及程度。经调查认定,县住房城乡建设局履职到位。

  (二)平陵街道办

  2019年以来,平陵街道办认真贯彻落实安全生产工作的系列决策部署,牢固树立科学发展、安全生产理念,强化安全生产红线意识,健全安全生产责任体系,强化燃气安全检查,狠抓安全生产各项工作措施的落实,一是能够每月定期组织召开安全生产专题会议和每季度及时组织召开防范生产安全事故工作会议,听取安全生产工作情况、及时分析研判街道安全生产形势;二是层层落实安全生产责任体系,在2019年至2020年期间,平陵街道办能够与辖区内重点企业、各村(居)和各部门签署安全生产责任书;三是强化燃气安全应急演练,掌握应急救援技能,2020年以来,平陵街道组织参与了黄沙气库、云鹏气库应急救援演练,进一步提升街道燃气安全应急处置能力;四是制定2019年度和2020年度安全生产检查计划,按要求开展安全生产检查,同时及时按照上级要求开展燃气安全专项行动,针对燃气安全专项整治工作。2020年以来,平陵街道办出动150多人次,对辖区内餐饮行业燃气使用情况进行专项检查排查,对不符合要求的生产经营场所进行整改,并及时进行了复查,切实履行了燃气安全整治工作职责;五是积极开展燃气安全宣传,通过安全生产月、“119”消防安全日等活动,平陵街道办在辖区内广泛开展安全生产和燃气安全宣传活动,并通过发放传单、宣传手册、挂横幅等方式进行了燃气安全宣传活动。经调查认定,平陵街道办履职到位。

  七、事故其他处理建议

  事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

  八、事故防范措施及整改建议

  龙门县平陵街道“10·2”燃气爆炸事故代价是惨痛的、教训是深刻的,为深刻吸取事故教训,举一反三,防范类似事故再次发生,将落实以下整改措施:

  (一)提高宣传力度,普及燃气使用的安全知识。

  燃气使用面广,与人民群众的日常生活息息相关。各乡镇(街道、区)人民政府(办事处、管委会)、林场要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上宣传燃气的安全使用注意事项,教育广大市民正确识别燃气使用过程中的危险因素,在更换燃气瓶时要严格按照正确的操作规程进行操作,掌握解决常见问题的技能。同时,各乡镇(街道、区)人民政府(办事处、管委会)、林场要组织属地相关管理部门联同村(居)委会,形成齐抓共管的合力,深入村(社区)、工业区、建筑工地、出租屋等居民用气终端,宣传安全用气常识,督促居民用户积极参与排查整改事故隐患,切实提高全社会安全使用燃气的水平。

  (二)认真履行职责,防止燃气监管工作存在真空地带。

  县各有关部门要履行好法律法规赋予的监管职责,将燃气安全监督检查工作规范化、制度化,通过燃气安全检查,纠正燃气供应、使用中的不规范行为,消除燃气安全隐患,对有严重安全隐患的单位要坚决查处,防止类似事故再次发生。住房城乡建设部门(燃气管理部门)要加强对燃气企业的安全监督管理,督促企业认真贯彻执行燃气管理的有关法规和燃气安全技术规范,履行对燃气用户安全检查、安全服务的责任。消防救援部门要依法做好消防监督工作,依照消防监督检查有关规定,对燃气企业和燃气使用单位遵守消防法规和技术标准的情况进行监督检查,查处消防违法行为。科技工业和信息化部门要对经有关部门确定、在燃气使用方面存在重大隐患的餐饮场所,依法责令其停产停业或者立即停止使用供用气设施、设备。市场监管部门要严厉打击在燃气生产经营活动中存在质量违法行为和充装超期未检或翻新报废气瓶等违法行为,促使燃气气瓶充装、检验单位主动落实质量安全主体责任,建立长效监管机制,进一步规范我县燃气充装、检验行为,预防和减少燃气气瓶安全事故的发生。

  龙门县“10·2”一般事故调查组

  2020年12月14日      

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来源: 龙门县应急管理局 时间: 2020-12-18