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2024年11月3日7时30分许，位于龙门县龙江镇罗洞村光华水泥厂辅料堆棚在进行棚顶修复作业时，发生一起高处坠落导致1人死亡的事故，直接经济损失暂估算为134万元。 事故发生后，县领导高度重视，先后作出批示指示，要妥善做好死伤者家属安抚等善后工作，尽快查明原因，举一反三，加大力度抓好高空作业安全管理，严防类似事故发生。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2024年11月6日，龙门县人民政府成立由县安委办主任、县应急管理局局长为组长，县公安、应急管理、住建、科工信、总工会和龙江镇人民政府等部门人员并邀请龙门县纪委监委同志组成的龙门龙江光华水泥厂“11·3”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取事故周边监控视频、查阅资料、调查询问、技术分析等调查取证手段，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。 经调查认定，龙门龙江光华水泥厂“11·3”一般高处坠落事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关单位概况 1.惠州市光大水泥企业有限公司光华水泥厂（以下简称：光华水泥厂）是惠州市光大水泥企业有限公司分公司，统一社会信用代码：91441324551738677Y；法定代表人：陈某辉；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；住所：惠州市龙门县龙江镇罗洞村；成立日期：2010年02月26日；经营范围：生产、销售：水泥（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2．久正电力建设有限公司（以下简称：久正公司），统一社会信用代码：91410728337078890K；法定代表人：王某亮；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：河南省新乡市长垣市浦北防腐产业园（防腐建材博览城）办公楼四楼；成立日期：2015年4月1日；经营范围：电力工程、建筑防水工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有《安全生产许可证》编号：（豫JZ安许证字【2018】000616）、《建筑业企业资质证书》（证书编号：D441138024）均在有效期内。 3.刘某占，男，40岁，身份证号码：410728**********51，河南长垣县人，其挂靠久正公司，利用该公司资质承接惠州市光大水泥企业有限公司新增收尘器围蔽施工项目，是该项目实际承接人。 4.死者：穆某柱，男，河南省长垣县人，身份号码：410728**********73，殁年54岁。 （二）事故位置项目工程实际组织承建情况 事故发生位置在光华水泥厂新增收尘器围蔽施工项目辅料堆棚，发包方惠州市光大水泥企业有限公司，承包方久正公司，实际承包方为刘某占。 刘某占挂靠久正公司，利用该公司资质承接惠州市光大水泥企业有限公司新增收尘器围蔽施工项目，久正公司收取刘某占项目总额百分之一作为挂靠费。该项目在2024年11月1日签订合同，但在2024年9月18日就已经提前进场施工，并在9月底就已经完成合同的第一项内容：AB线光远中转站顶部新增收尘器做围蔽。在10月至11月1日期间，完成项目第二项内容其中之一堆棚彩钢瓦（煤棚）修复工作，11月2日，进行堆棚彩钢瓦（辅料棚）修复工作，当日由吊机配合，已完成在辅料棚顶部绑好安全绳和滑板绳，搭建好简易脚手架（用于施工人员爬上辅料棚横梁）。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.光华水泥厂 （1）安全管理状况：主要负责人、安全管理人员均持证上岗，企业编制了《安全生产管理制度汇编》《安全生产操作规程》《生产安全事故应急救援预案》等。 （2）安全管理存在问题：主要负责人、安全管理人员和相关负责人未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查安全生产工作，未对刘某占施工队的安全生产工作统一协调、管理。 2.久正公司 （1）安全管理状况：主要负责人、安全管理人员均持证上岗，企业编制了《安全生产管理制度汇编》《安全生产操作规程》《生产安全事故应急救援预案》等。 （2）安全管理存在问题：长期将承接的项目非法转包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，完全放任施工者违法违规组织施工作业，安全管理缺失。 （四）事故发生经过 11月3日早上7时许，张某英、刘某成和死者穆某柱到光华水泥厂辅料堆棚值班室拍照签到，由光华水泥厂刘某辉（辅料棚当班班长）口头对三人作出技术交底工作，完成后，穆某柱、张某英、刘某成三人先后进入了施工现场了，张某英第一个爬上辅料堆棚顶部，刘某成是第二个爬上辅料堆棚顶部，7时25分左右因穆某柱爬不上来，就大声叫张某英和刘某成帮忙拉他上来，张某英和刘某成用力都没能拉动安全绳，突然安全绳就松了，张某英立刻给穆某柱打电话（7时25分没有接听电话），打第二个电话7时28分，穆某柱接电话了，称本人摔下来了，张某英和刘某成两人就在辅料堆棚顶部下到穆某柱摔下来的位置查看穆某柱情况，并在7时50分左右将其送往龙门县人民医院进行救治，在9时01分，医院宣布全力抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 1.项目现场位置。 项目现场位于光华水泥厂新增收尘器围蔽施工项目辅料堆棚位置。 2.事故现场位置 事故现场位于光华水泥厂新增收尘器围蔽施工项目辅料堆棚南北方向门口靠西侧水沟处。 （六）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等标准和规定统计，本次事故造成直接经济损失暂估算为134万元。 （七）其他情况 2024年11月3日上午6时-9时，光华水泥厂，天气：多云，温度21-25℃，1-2级的偏北风。事发当天气候不影响施工。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援及应急处置情况 2024年11月3日 7时25分，事故发生后，现场施工人员迅速展开应急救援行动，对伤者穆某柱进行现场施救并驾车送院救治，同时刘某成向实际承包者刘某占汇报事故发生情况；实际承包者刘某占接报后马上向光华水泥厂谢某汇报事故发生情况； 7时50分，伤者穆某柱送至龙门县人民医院救治； 9时01分许，穆某柱经抢救无效死亡； 9时03分许，刘某成向实际承包者刘某占汇报事故情况； 9时23分许，实际承包者刘某占电话告知光华水泥厂谢某事故发生情况，谢某接报后，同时陆续向光华水泥厂胡某文、李某清、周某全等负责人汇报事故发生情况； 10时25分，光华水泥厂周某全向县应急管理局汇报了事故发生情况； 10时28分许，县应急管理局值班室致电龙华镇核实事故情况； 10时32分许，县应急管理局值班室向值班领导报告事故情况； 11时02分许，龙华镇核实事故不在属地，在龙江镇辖区； 11时02分许，县应急管理局值班室通知属地政府核查情况，并上报事故信息。 2024年11月4日 19时，龙江镇将核查情况以书面正式上报县应急管理局，确定伤者死亡。 19时22分许，县应急管理局值班室上报市应急管理局和县政府总值班室。 （二）医疗救治和善后处理情况 事发当天7时25分左右，死者穆某柱因操作不当不慎坠落，7时50分刘某成和张某英将其送往龙门县人民医院进行救治，在9时01分，医院宣布全力抢救无效死亡。 久正公司和惠州市光大水泥企业有限公司与死者（穆某柱）家属于2024年11月8日签订《赔偿协议书》，约定向死者家属赔偿134.3366万元，死者遗体于11月9日在龙门县殡仪馆火化，死者家属已返回原籍，善后工作处理完毕。 （三）事故应急处置评估 1.缺乏明确事故报告流程。事件发生后，属地政府忙于对企业和承包施工单位了解细致情况，沟通安抚家属，未能及时上报核查情况。 2.对事故严重性存在认识不足。低估事故信息的严重性，未能及时督促乡镇进行信息核查上报，导致县级上报不够及时。 综上：龙江镇政府和龙门县应急管理局在获知事故信息后，未及时向上级报告事故有关情况，存在迟报事故行为。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故调查组通过深入调查和现场勘验，认定事故的直接原因是：穆某柱（死者）未遵守劳动纪律，违章作业，安全意识淡薄，未对工作中的存在风险充分认识，未经批准擅自进入高处作业领域盲目施工，是导致事故发生的直接原因。 （二）事故相关勘验检测和鉴定情况 龙门县公安局刑事侦查大队现场勘验情况: 事故现场位于惠州市龙门县龙江镇罗洞村光华水泥厂一堆料堆外棚处，系室外露天现场。事发现场，见物料堆棚外侧由蓝色铁皮构成，其外侧西侧处衔接有水泥支架（在水泥支架南侧尾端有一通向水泥支架平台的简易铁梯），在铁梯下方地面摆放有安全绳及工作服，在物料堆棚西侧外侧处可见有一垂落至水沟地面的绳索，在水泥支架下方由西至东分别是物料堆棚外侧水沟、绿化带、水泥路地面；在水泥路由南至北可见散落有头盔、手套、可疑血迹。 （三）其他可能因素排除 通过现场勘查、询问和现场视频资料分析，未发现人为、突发灾害因素。 （四）间接原因分析 现场劳务施工人员未严格执行高空作业制度和规程，擅自进行高处作业，导致现场安全管理工作缺失，缺乏现场指挥和监护作业。 四、县应急管理部门监管情况和龙江镇相关部门履职情况 （一）龙门县应急管理局 负责全县工矿商贸的安全监督工作，在2024年1月3日制定了《龙门县应急管理局2024年度安全生产监管执法工作计划》，明确了对全县重点工矿商贸行业安全监督工作内容及要求，以及安全监督抽查频率。计划以来，对光华水泥厂共出动工作人员20人次，检查企业5次，发现一般问题隐患2处，完成隐患整改2处，整改率100%。严格要求企业主要负责人每季度要带队对本单位重大事故隐患排查整治情况至少开展1次检查。组织召集我县建材行业重点5家企业相关安全管理人员共30人，开展事故警示教育安全生产部署会议。 （二）龙江镇应急办 负责龙江镇辖区工矿商贸安全监督工作，在2024年1月19日制定了《龙江镇2024年度安全生产监管执法工作计划》，明确了对全镇重点工矿商贸行业安全监督工作内容及要求，以及安全监督抽查频率。计划以来，对光华水泥厂共出动工作人员21人次，检查企业9次，发现一般问题隐患1处，完成隐患整改1处，整改率100%。2月20日，组织对光华水泥厂安全生产和消防工作警示约谈1次。 五、有关责任单位存在的主要问题 （一）惠州市光大水泥企业有限公司 作为项目的业主单位，对项目监督管理严重缺失。对项目施工单位违法分包、挂靠和未按约定安排项目负责人、安全管理人员，特种作业人员未持证上岗等问题熟视无睹，未及时制止和纠正施工单位违章作业行为。 （二）久正公司 将承包惠州市光大水泥企业有限公司新增收尘器围蔽施工项目非法转包给不具备安全生产条件和相应资质的个人刘某占承揽，完全放任刘某占违法违规组织施工，未设立安全生产管理机构，施工安全管理缺失。 （三）刘某占施工队 惠州市光大水泥企业有限公司新增收尘器围蔽施工项目实际承包人，对作业现场安全管理缺位。安全生产主体责任不落实，安全管理落实不到位，对工人安全教育培训不到位，未能保证其具备必要的安全生产知识，未能使员工掌握本岗位安全操作技能，对劳务人员违规行为未能有效监管。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 穆某柱（死者）未遵守劳动纪律，违章作业，安全意识淡薄，未对工作中的存在风险充分认识，在未经批准擅自进入高空作业领域，盲目施工，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.久正公司 违规将建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；企业安全生产负责人长期缺岗，未参与企业日常管理，未履行安全生产第一责任人职责。对事故发生负有责任，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》对该企业及相关人员立案调查。 2.惠州市光大水泥企业有限公司 对项目施工单位违法分包、挂靠和未按约定安排项目负责人、安全管理人员，特种作业人员未持证上岗等问题熟视无睹，对施工作业现场的安全管理不到位，未及时制止和纠正施工单位违章作业行为，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》及相关规定对该企业及相关人员立案调查。 3.刘某占施工队 对作业现场安全管理缺位。安全生产主体责任不落实，安全管理落实不到位，对工人安全教育培训不到位，未能保证其具备必要的安全生产知识，未能使员工掌握本岗位安全操作技能，对劳务人员违规行为未能有效监管，建议由县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》及相关规定对其进行立案调查。 （三）其他处理意见 1.龙门县应急管理局应急指挥股值班干部欧阳某贤，负责事发当天报送情况，事发当天要求属地政府核实事故发生情况，未督促核查单位及时将事故信息核查情况上报，导致发生事故迟报行为，建议由龙门县应急管理局党委对其进行约谈提醒，督促其深刻吸取教训，严格履行信息报告职责。 2.龙江镇应急办吴某纪，作为属地应急办主任，在收到上级指示要求核实事故情况，在核实事故情况后，履行职责不到位，未及时将信息向上级汇报，导致发生事故迟报行为，建议由龙门县龙江镇党委对其进行约谈提醒，督促其深刻吸取教训，严格履行信息报告职责。 3.建议责成龙江镇政府和龙门县应急管理局向龙门县人民政府作出深刻书面检查。 4.事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。 七、事故主要教训 本次事故中，涉事工人自身安全意识淡薄，未经批准擅自进行高空作业，对岗位安全风险辨识能力不足；承包单位现场安全管理缺位，只包不管，未督促现场工人严格执行安全操作规程，未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患；施工单位现场安全管理不到位，未发现工人违章作业的安全问题并及时督促整改，最终导致事故的发生。 八、事故整改和防范措施 （一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。各乡镇（街道、旅游区）人民政府（办事处、管委会）、林场，各行业主管部门要以习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防范风险等方面的重要指示批示落实到安全生产各项工作中。牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上的发展思想。 （二）狠抓企业安全生产主体责任落实。事故责任单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产教育、培训力度和督导检查工作，特别是新进员工，要使从业人员熟练掌握本职岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在工作中贯彻落实；加强对作业区域存在危险因素的岗位现场安全管理工作，不断提高安全生产事故隐患排查和风险隐患辨识治理的力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要在明显的危险区域设置醒目的安全警示标志，让员工了解生产作业场所内设备、设施的危险性，不冒险去危险区域作业。要分析辨识设备、场所的风险，针对危险区域设置必要且完善的防护措施，解决风险认识盲区，针对不需要常规作业人员进入且属于危险区域要深入分析，制定必要的防护措施，进一步提高设备设施的本质安全性。 （三）进一步提升安全生产监管工作水平。各乡镇（街道、旅游区）人民政府（办事处、管委会）、林场和县安委会各成员单位要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，明确各部门、各岗位相应的安全生产职责，进一步加强对辖区内重点企业的巡查，尤其对涉及特种作业的安全监管。要定期组织相关职能部门对涉及特种作业领域进行会商研判，构建联动共管协作机制，建立“行业主管部门直接监管，安全监管部门综合监管，地方政府属地监管”的安全生产责任体系。 （四）加强和改进突发事件信息报告工作。进一步明确突发事件信息报告责任主体，强化突发事件信息报告部门联动，严格遵循突发事件信息报告时限要求，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制，建立安全生产事故直报制度。加强对信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告主体责任，明确职责分工，层层压实到人。严肃突发事件信息报告责任追究，建立健全突发事件信息报告责任倒查机制，明确突发事件信息报告时间和报告范围，对出现信息迟报、漏报、谎报、瞒报的，严肃追究相关部门（单位）及有关人员的责任。
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