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2025年3月20日8时37分许，位于龙门县永汉镇南油公路乌泥段水毁修复工程施工现场发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约145万元。 事故发生后，县委、县政府领导高度重视，先后作出指示，强调要全力抢救被困人员，尽最大努力减少伤亡，尽快查明事故原因、认定事故性质、分清事故责任。市安全生产委员会办公室于3月20日对该起事故挂牌督办。 为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2025年3月21日，经龙门县人民政府批准，成立了以县安委办主任、县应急管理局局长为组长，县纪委监委、县公安局、县应急管理局、县住房城乡建设局、县公路事务中心、永汉镇政府等相关人员组成的龙门南油公路边坡治理工地“3·20”一般坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故原因及暴露的主要问题，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定：龙门南油公路边坡治理工地“3·20”墙体坍塌事故是一起因工人违章作业，施工现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程项目基本情况 工程名称：龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程。 工程地点：龙门县永汉镇南油公路边坡治理工地乌泥段附近（风门凹工地）。 工程建设内容：该项目于2024年10月30日经县政府同意实施，施工图于2025年2月26日取得惠州市交通运输局批复。项目内容：拆除南油公路边坡治理工地乌泥段既有外鼓变形挡墙，坡脚新建4.0m高的C25砼挡墙，挡墙基础深埋1.5m；对边坡坡面的排水设施进行完善：平台增设60cm*60cmC20砼平台排水沟，并采用20cm厚C25砼封闭，坡面增设仰斜式排水孔，孔深10m，间距6m；坡脚拆除重建60*60cmC20砼边沟，坡面新建80*80cmC20砼检查踏步兼急流槽，坡顶拆除既有涵洞出口急流槽重建100*100cmC20砼急流槽。工程总造价：约人民币195万元。 （二）工程相关单位情况 1.建设单位：龙门县公路事务中心（以下简称：公路事务中心） 统一社会信用代码：12441300007204911L；法定代表人：黄宇翔 2.施工单位：广州远帆建筑劳务有限公司（以下简称：远帆劳务公司） 统一社会信用代码：91440101MA59P82G66；法定代表人：雷远平；经营范围：......建筑劳务分包.....等经营活动。 公司持有有效施工劳务不分等级《建筑业企业资质证书》和建筑施工《安全生产许可证》许可范围：建筑施工。 3.监理单位：广东恒泰通工程咨询有限公司（以下简称：恒泰通咨询公司） 统一社会信用代码：914413002323273792 ；法定代表人：陈宇晖；经营范围：.....一、二、三类公路工程项目监理......；公司持有有效公路水运工程监理甲级《资质证书》。2025年3月11日，公路事务中心与恒泰通咨询公司经口头协议，由恒泰通咨询公司做好龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程的监理。恒泰通咨询公司在3月12日安排一名监理员阮超负责龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程的监理工作。 4.康丕兵（死者），男，1974年6月4日出生，殁年51岁，四川省宣汉县人，身份证：5130221974*******3，系龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程项目木工包工头，与3月7日与远帆劳务公司达成口头协议，以模板劳务分包每平方人民币35元计算，承接龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程项目的木工劳务施工。康丕兵是不具备相应建筑施工劳务资质的个体经营者，共有5名工人。 5.刘国雄，男，1986年1月26日出生，38岁，福建人，身份证：3508231986*******18。系该工程项目建设的居间人，2025年2月20日，代表广东粤晟建工集团有限公司递交投标资料；2025年3月6日与远帆劳务公司口头约定由远帆劳务公司承包该工程项目劳务施工；3月8日口头通知远帆劳务公司进场施工。 （三）工程承接情况 龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程项目属于抢险工程，要求需在汛期前对该水毁风险点完成抢险修复工作。公路事务中心于2025年2月12日将该工程在龙门县人民政府官网挂网公开发包招标，2025年2月20日共收到三家公司（广东粤晟建工集团有限公司、广东均兴建设工程有限公司、广东麒航建设有限公司）投标资料，后因该项目未达到申报重点水毁补助资金要求，已列入超长期国债公路防灾减灾治理工程项目包，待项目批复后再一并招标，至此，龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程项目公开发包招标流程结束。 由于该工程项目属于抢险工程，要求该水毁风险点需在汛期前完成抢险修复。施工图于2025年2月26日取得惠州市交通运输局批复。2025年2月27日，经龙门县公路事务中心党组会议研究，同意由原来递交投标资料的广东粤晟建工集团有限公司作为施工单位按应急抢险工程进行抢险修复。 2025年3月6日，刘国雄与远帆劳务公司达成口头协议，将该项目的劳务给远帆劳务公司承包。 由于应急抢险工程较为紧急且施工期限短，2025年3月8日，龙门县公路事务中心在未签订施工合同的情况下，口头通知刘国雄安排施工单位进场施工。刘国雄口头通知远帆劳务公司进场。2025年3月8日远帆劳务公司开始进场，指派郭伟庆为项目现场管理人员，负责项目全面工作。远帆劳务公司3月10日开始施工，直至事发，施工人员及建筑材料均由远帆劳务公司组织实施。 自3月8日施工单位进场至3月20日发生事故，建设单位均未组织施工单位、监理单位签订施工合同。 二、事故发生经过及有关情况 （一）事故发生经过 2025年3月19日14时许，现场管理人员郭伟庆组织杂工3人（尚兴良、杨坤成、袁定信）在龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段附近（风门凹工地）进行挡土墙（事发坍塌墙体）浇筑作业，21时许混凝土浇筑完毕后，郭伟庆交代康丕兵（死者）明天早上自行查看挡土墙的强度是否符合要求，并自行安排人员施工作业。3月20日7时许，康丕兵（死者）带领木工班组共6人（康丕兵、陈坤、王雪峰、王成丰、许忠荣、邓明良），在未经监理方同意的情况下（须经对浇筑混凝土硬度检验是否符合行业规定）到事发点进行模板拆除作业，在7时-8时之间已将挡土墙上面周边的四排钢管（用于固定模板）拆完，8时左右，康丕兵（死者）与另外3人到挡土墙靠山边这面，进行顶丝（用于顶住挡土墙）从挡土墙外侧往内进行拆除作业，8时36分左右，在4人拆除顶丝到挡土墙中间位置时，挡土墙发出异响，作业4人立即往外跑，当时王成丰见到康丕兵（死者）由于处在中间位置，未能及时跑出来，被挡土墙压在里面，随即现场工人喊康丕兵（当时还能有回应，但声音微弱），现场工人立即拨打120、110等救援电话。 （二）事故现场情况 事故现场位于龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段附近水毁修复工程项目（风门凹工地）；事故挡土墙总高约4.5米、宽1.08米、长约14.64米，地基（混凝土）厚靠近马路0.55米靠近山坡0.8米左右、宽1.24米左右、长约14.64米，挡土墙倾斜度每隔1米与山体倾斜25厘米。挡土墙总重约200吨，事发时已倒向山体，造成1人被压。 （三）当天天气情况 据气象监测资料显示，2025年3月20日8时-9时30分，龙门县蕉坑气象站，站号：GL709（最靠近事故地点的气象站）录得气温12-17.4℃，极大风速3米/秒（2级），无降水。 事故当天天气情况对事故发生没有影响。 三、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援及应急处置情况 2025年3月20日8时37分，龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段附近水毁修复工程项目（风门凹工地）在拆除模板过程中，发生一起墙体坍塌事故，造成一人被压，事故发生后，现场工人立即拨打120、110、119救援电话； 3月20日9时14分，永汉镇专职消防救援队、永汉镇卫生院、永汉镇应急办、永汉镇派出所等部门先后到达现场开展应急救援和现场处置工作； 3月20日9时28分，县应急管理局值班室接110来电,报告事故发生； 3月20日10时27分，龙门县应急管理局值班室向龙门县总值班室和惠州市应急管理局值班室上报事故信息。 3月20日10时35分，龙门县应急管理局工作人员到达事故现场，经对事故现场研判，有序指挥事故救援工作； 3月20日12时57分，被困工人被救出； 3月20日13时26分，被困工人送达永汉镇中心卫生院，14时03分，经抢救无效宣布死亡。 （二）医疗救治和善后情况 1.人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成康丕兵1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，本次事故直接经济损失约为人民币145万元，主要是死者康丕兵的赔偿费用和事故处理的事务性费用。 2.善后情况 远帆劳务公司与康丕兵（死者）家属于2025年3月23日就赔偿问题达成一致，签订了《赔偿协议书》。远帆劳务公司向死者家属支付赔偿金共计人民币140万元。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，龙门县公安局、龙门县应急管理局、龙门县消防救援大队、龙门县卫生健康局、龙门县公路事务中心和永汉镇政府能够立即启动应急响应，做到快速反应、高效联动、各司其职，较好地发挥了应急联动机制的作用，永汉镇政府反应迅速，及时采取有效措施，第一时间做好道路管控工作，防止次生事故，并保护事故现场，协助开展事故处置和配合做好抢救伤员和应急处置工作。 龙门县公安局、龙门县应急管理局、龙门县公路事务中心、龙门县消防救援大队、龙门县卫生健康局、永汉镇政府及其他单位在本次事故应急处置响应及时，程序得当，措施到位，处置有效。 四、部门履职情况 （一）龙门县公路事务中心作为龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程的建设单位，对项目监督检查管理缺失，未认真核实居间人刘国雄身份，在未与施工单位签订正式施工合同的情况下，直接通知刘国雄让其安排施工单位进场施工，未对项目施工单位审验相应资质。自项目开工建设以来，未正确履行监管职责，未发现施工单位不具备建设项目的相应资质，对项目施工人员隶属关系不清晰，未督促施工单位对作业人员进行岗前安全培训。 （二）龙门县交通运输局负责本行政区域内的公路水运工程安全生产监督管理工作，履行属地施工安全监管责任不到位，未能及时发现龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段水毁修复工程违规发包问题。 五、事故原因分析 通过事故现场勘查、涉事人员询问、查阅相关资料台账，认定事故直接原因是：涉事工人违章作业，施工现场安全管理不到位而造成本起事故。 （一）直接原因分析 1.工人康丕兵违章作业，在未经监理方及施工方对混凝土浇筑强度检验及未制定模板拆除方案的情况下，擅自组织工人进行模板拆除作业，是造成事故发生的直接原因。 2.施工现场安全管理不到位，在进行模板拆除作业中，缺乏现场指挥和监护作业。 （二）间接原因分析 现场劳务施工人员在未严格执行模板拆除作业制度和规程，拆模作业前未进行安全技术交底、拆模作业交底，擅自进行模板拆除作业。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场情况资料分析，排除人为故意、突发灾害因素。 （四）事故暴露出的问题 1.远帆劳务公司企业安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理缺位，未及时发现木工班组擅自进行模板拆除作业行为，未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患。 2.远帆劳务公司龙门县南油公路边坡治理工地乌泥段附近水毁修复工程项目（风门凹工地）现场负责人郭伟庆，对施工作业现场的安全管理不到位，未严格执行模板拆除作业要求，在未经对混凝土浇筑强度检验及未制定模板拆除方案的情况下，允许木工班组擅自进行模板拆除作业。 3.龙门县公路事务中心作为项目建设单位，对项目监督检查管理缺失，在未签订施工合同的情况下让其安排施工单位进场施工，未对项目施工单位审验相应资质，对项目施工人员隶属关系不清晰，未督促施工单位进行作业人员岗前安全培训。 4.恒泰通咨询公司安全生产主体责任不落实，未发现施工单位不具备建设项目的相应资质，未督促施工单位对作业人员进行岗前安全培训，未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）免予追究责任人员 康丕兵，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。 （二）已被司法机关采取强制措施人员（1人） 现场负责人郭伟庆，对施工作业现场的安全管理不到位，未严格执行模板拆除作业要求，在未经对混凝土浇筑强度检验及未制定模板拆除方案的情况下，允许木工班组擅自进行拆除模板作业。对事故发生负有责任，公安机关已以涉嫌重大责任事故罪对其采取刑事强制措施。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人 1.远帆劳务公司企业安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理缺位，未及时发现木工班组擅自进行模板拆除作业行为，未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定应对本起事故负有责任，建议由龙门县应急管理局依法对其进行立案调查处理。 2.远帆劳务公司主要负责人雷远平履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章作业的事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议由龙门县应急管理局依法对其进行立案调查处理。 3.恒泰通咨询公司安全生产主体责任不落实，未发现施工单位不具备建设项目的相应资质，未督促施工单位对作业人员进行岗前安全培训，未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患。违反了《广东省建设工程质量管理条例》，建议由龙门县交通运输局依法对其进行立案调查处理。 （四）其他处理意见 1.建议责成龙门县公路事务中心、龙门县交通运输局向龙门县人民政府作出深刻书面检查。 2.鉴于龙门县公路事务中心和龙门县交通运输局有关人员履职方面存在的问题，建议由县纪委监委提出处理意见。 3.事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。 七、事故主要教训 本次事故中，涉事工人自身安全意识淡薄，未经混凝土浇筑强度检验及未制定模板拆除方案的情况下，擅自组织工人进行模板拆除作业；对岗位安全风险辨识能力不足；施工单位现场安全管理缺位，未督促现场工人严格执行安全操作规程；未采取有效技术、管理措施消除施工现场的事故隐患；未发现工人违章作业的安全问题并及时督促整改，最终导致事故的发生。 八、事故整改和防范措施 （一）提高站位，齐抓共管夯实安全监管责任。各乡镇、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，始终坚持“人民至上、生命至上”的原则，以强烈的责任心、高度的政治意识，严格落实部门监管责任、属地责任，形成合力，努力把做好安全生产工作、保护人民生命安全作为政治任务和政治责任，积极采取有力有效措施防范化解重大安全风险，切实维护好人民群众生命财产安全。 （二）强化担当，持续推进重大事故隐患排查整治。各生产经营单位要“从根本上消除事故隐患，有效防范生产安全事故”为根本点，严抓承包单位的主体责任，确保承包单位为实际施工单位，建设单位要制定强有力的措施防范承包单位做“甩手掌柜”，保证作业流程有条不紊，台账资料能够有效保存。持续推进各行业领域安全工作落地生根，形成安全隐患排查长效机制。各属地政府、各部门要切实根据自身职能职责，做好重点行业领域隐患排查治理，坚决防范和遏制生产安全事故发生，结合当前安全防范特点，加强道路抢险修复工程、路桥梁隧道工程等重点生产建设项目隐患排查，严格落实各项安全措施。 （三）广泛培训，不断提升各领域安全风险防控能力。各乡镇、各部门要严格按照《龙门县安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026）》要求，广泛开展生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全教育培训，要将重大事故隐患判定标准和重点检查事项作为重要内容，充分运用视频会议、互联网平台等信息技术手段，线上线下结合，分级分批分期开展企业主要负责人培训，切实做到一人不漏。在此基础上，要严格督促各企业加强从业人员安全警示教育，不断提升从业人员安全防范意识和安全防范能力。
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