|
为响应国家“以治病为中心向以健康为中心”转变的医改要求，龙城街道社区卫生服务中心聚焦慢性病患者“看病难、流程繁”的痛点，依托一楼“慢性病一体化门诊”，创新打造“诊前-诊中-诊后”全流程医防融合服务模式，实现临床医疗与公共卫生服务的深度衔接，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供更便捷、更高效、更连续的健康管理服务。 传统就诊流程中，患者常需反复排队挂号、候诊、检查、取药，尤其对老年行动不便患者而言，耗时耗力且体验不佳。对此，龙城街道社区卫生服务中心以“优化流程、整合服务”为核心，将一楼门诊升级为“慢性病一体化门诊”，打破原有分割式服务，重构“诊前预服务—诊中精管理—诊后强跟踪”的全链条服务路径，让患者“少跑腿、快看病、管得好”。 一、诊前：预建档、早干预 患者就诊前可通过现场分诊，同步完成基础信息登记、慢病风险评估（如血压/血糖初筛）及健康档案更新。针对老年患者或行动不便者，导诊人员主动协助完成建档、签约家庭医生等服务，提前锁定健康需求，减少候诊时的重复操作。 二、诊中：全周期、一体化管理 诊疗环节打破“单纯看病”模式，融入公共卫生服务内容： 健康评估与干预。全科医生结合患者病史、近期检查结果及生活方式，进行综合健康评估，开具“个性化健康处方”（涵盖用药指导、饮食运动建议、并发症预警等）； 专科与公卫协同。诊疗过程中同步完成慢病随访（如高血压、糖尿病等慢性病季度随访、年度体检），记录血压/血糖监测数据、用药依从性等信息，动态更新电子健康档案； 检查与取药联动。需进一步检查（如心电图、足部筛查）的患者，由医护人员引导至检查区快速完成，结果实时同步至医生工作站；检查后直接到药房取药（支持长处方服务），全程无缝衔接。 三、诊后：强跟踪、促规范 患者离院后，家庭医生团队通过电话、微信或上门随访等方式，跟进健康处方执行情况，提醒复诊时间，解答用药疑问；对控制不佳的患者，及时调整管理方案并协调上级医院转诊，形成“管理-反馈-优化”的闭环。
|
